*1.您过去三个月内体重下降情况
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体重下降3KG
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不知道
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体重下降在1-3KG之间
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体重没有下降
*2.您过去三个月内食量减少情况
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食量严重减少（＞75%）
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食量中度减少
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食量没有改变（＜±10%）
*3.您的活动能力
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需要长期卧床或坐轮椅
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可以下床或离开轮椅，但不能外出
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可以外出
*4.过去三个月内，您是否受到心理创伤或换上急性疾病
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是
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否
*5.您的精神心理问题
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严重痴呆或抑郁
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轻度痴呆
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无精神心理问题
*6.您的体质指数BMI
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BMI＜18.5
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18.5≤BMI＜23.9
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23.9≤BMI＜27.9
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BMI≥27.
*7.您的小腿围（CC）（厘米）
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CC＜31
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CC≥31
8.性别：
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男
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女
9.年龄：
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51~60岁
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61-70岁
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71-80岁
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80岁以上如果你对设计问卷没有太多的经验，引用问卷模板是一种非常高效方式。（点击此处直接引用该模板）一个好的问卷设计是为了让参与者有较好的填写体验，还能增加问卷填写的完成度，快速回收足够的问卷数据。
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