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疫情期间社区中老年人看病就医情况调查表
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1.您的性别：
男
女
2.您的年龄：
45岁以下
45-55岁
55-65岁
65-75岁
75岁以上
3.您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
4.您目前的居住情况？
独居
与配偶居住
与子女孙辈同住
与子女配偶同住
养老机构
5.平时的身体状况如何？
平时体健
亚健康状态
患有慢性病（不影响生活质量）
患有慢性病 （对生活的质量影响大）
6.请问您外出时需要他人陪同吗？
偶尔需要
经常需要
始终需要
不需要
7.疫情期间，您是否去过医院看病？
是
否
8.疫情期间时，您是否曾感到身体不适？
是
否
9.疫情期间身体不适时，您的就医途径?
线上医疗服务
线下医院
社区医疗服务站
不就医
未感到不适
10.疫情期间您的取药方式？
照常去医院
由社区服务人员代取
网购药品
无法取药
11.疫情有为您的就医造成不便吗？
有
无
13.您认为社区医疗服务中待改善的地方？
基础设施不完善
距离居住地太远
医护人员数量不足
医护人员不专业
其他
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