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居家养老服务需求调研问卷
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1.性别：
男
女
2.您的年龄是？
50-60岁
61-69岁
70-79岁
80岁以上
3.您现在的主要收入来源是？
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
4.您目前的居住情况 ？
独居
老年夫妇同住
与子女同住
其他
5.现在您主要由谁来料理日常生活 ？
自己
配偶
子孙
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
6.您家中的日常饮食提供情况主要是？
自己/配偶在家中制作
专职保姆/钟点工
外边餐馆用餐/外卖
社区幸福食堂
7.您家中每日饮食开支是？
小于30元
30-60元
60-100元
100元以上
8.您日常常去的活动场所？
社区公园
棋牌室
社区活动中心
居家养老服务点
其他
9.您对社区居家养老的认识程度如何?
非常了解
基本了解
说不清楚
基本不了解
完全不了解
10.您曾经了解或听说过的社区居家养老服务有哪些？
幸福食堂
节日娱乐活动
个案服务
健康管理
兴趣学习
日间照料
11.社区提供的养老服务，您会考虑参与的服务是？
医疗保健服务、健康检查咨询、康复护理、心理辅导
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
老年教育文化娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
居家适老化改造
12.您是否接受社区幸福食堂对外开放？
是
否
13.您希望社区幸福食堂配一日配几餐？
一日三餐
一日两餐
一日一餐
14.您希望社区居家养老中心配设床位供老年人午休或留宿吗？
希望
不希望
无所谓
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