您好，我正在做关于不同人群失眠频率及程度、生活习惯和心理因素对失眠现象影响的调查，并想要通过总结数据分析失眠原因和改善方法，希望您能够根据最近一个月的情况如实回答，回答大概需要5分钟的时间，感谢您的参与。
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关于当代年轻人失眠问题的调查问卷
关于当代年轻人失眠问题的调查问卷,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,您好，我正在做关于不同人群失眠频率及程度、生活习惯和心理因素对失眠现象影响的调查，并想要通过总结数据分析失眠原因和改善方法，希望您能够根据最近一个月的情况如实回答，回答大概需要5分钟的时间，感谢您的参与。
1.年龄：
12岁以下
12-----18岁
19-----25岁
25-----59岁
60岁及以上
2.性别：
男
女
3.最近一个月，有无入睡困难？
无 0
轻度 1
中度 2
重度 3
极重度 4
4.最近一个月，有无睡眠维持困难？
无 0
轻度 1
中度 2
重度 3
极重度 4
5.最近一个月，有无早醒？
无 0
轻度 1
中度 2
重度 3
极重度 4
6.最近一个月，对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
非常满意 0
满意 1
不太满意 2
不满意 3
很不满意 4
7.最近一个月，您认为您的失眠在多大的程度上影响了您的日常功能？
无 0
轻度 1
中度 2
重度 3
极重度 4
8.最近一个月，您的失眠问题影响了您的生活质量，您觉得在别人眼中您的失眠情况如何？
无 0
轻度 1
中度 2
重度 3
极重度 4
9.最近一个月，您对目前睡眠问题的担心/程度如何？
无 0
轻度 1
中度 2
重度 3
极重度 4
10.将七个条目评分相加得到总分范围： 0—7分：无失眠 8——14分：轻度失眠 15——21分：中度失眠 22——28分：重度失眠 注：若你年龄属于12岁及以下，请使用此表标准： 0--9分：无失眠 10--16分：轻度失眠 17---23分：中度失眠 24---28分：重度失眠
11.您的失眠程度属于？
无失眠
轻度失眠
中度失眠
重度失眠
12.您在失眠当天是否有进行以下活动？
在下午或更晚的时间点喝如茶、咖啡等（带有咖啡因）的饮料
在非常规睡眠时间睡觉（如下午补觉）
观看恐怖片或玩恐怖游戏
剧烈运动
碰见了让自己印象深刻的事情（例如两只猫在和一只狗打架）
其他
13.您在睡眠前是否有以下习惯？
吃食品或喝饮品
运动
学习
使用电子产品
与他人聊天
其他
14.您是否经常熬夜？
是
否
15.您每日的睡眠时间规律吗？
特别规律，几乎每天都是同一时间睡觉
比较规律，但偶尔会因故不能同一时间睡觉
比较不规律，不是太早或太晚都能睡
完全不规律，想什么时候睡就什么时候睡
16.以下哪一个更符合通常您睡前的心理状态？
烦躁（如：一想到明天还要好多课，真的无比烦躁）
兴奋（如：明天有场球赛要参加，我要好好表现）
忧郁（如：一整个晚自习都没写完作业，我好痛苦）
紧张（如：听说明天考试很难，好怕自己考砸）
恐惧（如：刚刚我关灯的时候好像看到一个人影……）
疲惫（如：体测跑了一公里，我已经不行了）
平静（如：什么都懒得想了，速速睡觉）
其他
17.以下描述哪一个更符合您对失眠的看法？
完全不在意：失眠就失眠，明早起来继续战斗
略有些在意：希望能早点入睡吧
很在意：不知道又要失眠多久，明天可能又要犯困（想着一些和失眠相关的事情）
极其在意：对失眠产生了强烈厌烦情绪
18.您认为以下哪些环境因素会影响睡眠质量？
温度
杂音（包括空调吹风声、楼下行人聊天声，客厅电视声等）
床被床单的触感
生物因素（如蚊子）
其他
19.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
20.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
21.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
22.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
23.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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