现正进行一项关于社区居家养老需求的调查，以了解老年人对居家养老的认识与需求
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老年人居家养老调查问卷
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1.您的性别？
男
女
2.您的年龄是多少？
55岁以下
55—69岁
69—79岁
79—90岁
90岁以上
3.您的居住情况？
独居
与老伴同住
跟子女同住
与其他人同住
4.子女平时陪伴和照料您的时间多吗？
很多
一般
很少
几乎没有
5.您会参加社区组织的老年团体集体娱乐活动吗？
会
不会
看情况
6.您是否觉得您在日常生活中可能会感到孤独?
每天都会
经常会
有时会
很少会
从不
7.您老人家平时最主要的闲暇活动是？
看电视、听广播
聊天、打牌
料理家务
照看孙辈
读书/看报/绘画
唱歌/跳舞
体育锻炼
其他
8.您是否患有以下慢性疾病?
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
腰椎病
耳聋
骨质疏松
类风湿
支气管炎
脑血栓
其他
9.您是否了解居家养老服务？
是
否
10.下面养老模式中，您更喜欢哪种?
家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)
社区居家养老(居住在家里，由相关服务机构可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)
机构养老(老年公寓、敬老院等)
其他
11.您老人家是否需要提供居家养老服务？
是
否
12.当前您老人家需要的是?
生活照料类
医疗保健类
心理慰藉类
其他
13.对于下列生活照料类服务您老人家需要的有?
家政服务(打扫卫生/洗衣)
爱心餐桌(配餐、送餐)
代购商品/购物券
理发
日常照料
安装/维修/搬运等体力活
24小时救助热线
其他
14.对于下列医疗保健类服务您老人家需要的有?
日常生活照料
陪同/接送看病
代办取药
上门看病
提供无偿/低偿的常用药
义诊/体检
健康讲座
紧急服务
其他
15.对于下列心理慰藉类服务您老人家需要的有?
聊天解闷
心理咨询
纠纷调解
娱乐活动:唱歌/跳舞/棋牌
文化活动:读书/读报/绘画
公益/志愿者活动
法律咨询/援助
逢年过节的慰问和活动
其他
16.您认为政府在社区居家养老方面？
做的很好，成效显著
做的一般，可以认可
做的不够，尚待加强
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