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老龄化视角下社区医疗服务质量评价研究
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
4.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
5.子女数目
1个
2个
3个及以上
6.您的目前健康状况？
能自理
半自理
不能自理
7.您个人每月收入？
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000以上
8.您家庭每月收入，包括您的子女及伴侣？
5000以下
5000-10000
10000-20000
20000以上
9.您使用的医疗保险？
城镇职工基本医疗保险
新型农村合作医疗保险
城镇居民基本医疗保险
离休人员医疗保险
商业医疗保险
无医疗保险
10.您个人每月接受社区医疗服务的频次？
1次或没有
2-5次
6-12次
12次以上
11.您所处社区医疗服务机构坐诊时间了解情况？
4小时以下
4-7小时
7小时及以上
12.您的社区医疗费用支出情况？
门诊费用为主
住院费用为主
门诊费用和住院费用各占50%
13.您前往社区的交通便捷度，即往返路程时间？
10分钟以下
10-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
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