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现老年人对三高疾病的认知及需求调查问卷
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1.您家里老人的居住情况是：
与子女一起居住
与老伴独自居住
自己独自居住
2.您了解三高(高血压、高血糖、高血脂)疾病吗？
很了解
了解
不是很了解
不了解
3.您有以下哪些疾病？
高血压
高血糖
高血脂
4.您身边有患三高疾病的吗？
有
没有
5.您的饮食口味重吗？
口味重， 喜欢咸食
口味中等
口味不重， 喜欢清淡
6.您常吃高脂肪食物吗？
经常，天天吃
偶尔吃
不吃
7.您有抽烟吗？
经常
有时
没有
过去吸烟，现已戒烟
8.您有喝酒吗？
经常
有时
没有
过去经常饮酒， 现已戒酒
9.您是否有熬夜的习惯？
经常
偶尔
没有
10.您认为自己的健康情况如何？
很好
较好
一般
较差
差
11.您每周用于运动锻炼的时间有多少？
1 小时以下
1-5 小时
5-10 小时
10 小时以上
12.你的体重在正常范围吗？
正常范围
正常范围
偏重
偏轻
13.您目前采用哪些方法治疗三高症？
药物治疗
非药物治疗
两者均有
没有治疗
14.您认为三高疾病是可以治愈的吗？
可以
应该可以
不可以
15.性别：
男
女
16.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
17.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
18.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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