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老年人社区养老设施使用及需求调查
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1.您的性别
男
女
2.您的年龄
50~59岁
60~69岁
70~79岁
80岁及以上
3.您的收入情况
2000元以下
2000~4000元
4000元以上
4.您的居住方式
与老伴一同居住
同子女居住
独居
在养老机构居住
5. 您的文化程度
小学
初中
高中
大专
本科及以上
6.您的活动能力
能够自行活动
需要器械辅助活动（包括自行活动轮椅）
需要他人帮助活动
难以自行活动
7.您平时出门的距离范围
150米及以下（小区周边活动）
300米（周边菜市场）
500米（周边中小型公园）
1000米（城市公园）
1000米到2000米（大型公园、市中心区域散步）
8.您出门的原因
买菜、购物
散步遛弯
看病买药
休闲娱乐
照顾家人
走亲访友
其他
9.您平时的娱乐活动是
看电视、听广播
散步遛弯
打牌、打麻将、下象棋
运动（球类运动、慢跑等）
公园健身
阅读看报
书画歌唱
与他人闲聊
其他
10.您主要的出行方式是
公共交通（公交车、地铁等）
私家车（自驾和家人驾车）
出租车
自行车
步行
其他
11.您愿意走多久到达社区服务设施（社区居家养老、日间照料中心）
5分钟内
5~10分钟
11~15分钟
30分钟内
12.您愿意到多远的养老设施（养老院、康养中心）
500米
800米
1公里外
1~3公里
不注重距离，只注重质量
13.您知道周边有哪些养老设施吗
没听说过
知道，但没去过
知道并且有了解
熟知
14.您会选择的养老方式是
老伴照顾
请保姆照顾
子女赡养
社区照顾
养老院居住
其他
15.如果您不打算到养老设施居住的话，原因是
自己和子女没有经济条件
认为养老是子女应尽的义务
会觉得孤独
没有这方面意识
周边没有合适的养老设施
对养老设施不满意
其他
16.您对社区设施和养老设施的需求程度是
完全不需要，有也不会去
觉得无所谓，但也可以了解
需要相关设施
17.您觉得居住过或了解过的养老设施有哪些不足
环境较差
服务态度较差
收费不合理
没有需要的服务
设施硬件不足
设施空间不足
数量不足，没有选择余地
其他
18.如果要居住养老设施，您最在意哪些
交通便利程度
医疗能力
设施内环境
设施内硬件设施
服务质量
周边环境质量
周边设施程度
周边人群因素（素质、噪音等）
其他
19.您对养老设施选址的意愿是
城市主要街区
居民生活区
城市近郊
城市远郊
城市周边景区
其他
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