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中老年失眠调查问卷
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1.您的性别
男
女
2. 您的年龄
35-40
45-50
50-55
55以上
3.您困扰的睡眠状态？
入睡困难
害怕失眠
睡前脑子各种思虑
彻夜不眠
多梦
早醒
容易惊醒
似睡非睡不踏实
其他
7.最初失眠的根本原因？
亲密关系
家庭关系
人际关系
长期抑郁焦虑情绪
睡眠环境
担心子女
其他
8.您是否对失眠感到恐惧焦虑，形成恶性循环？
是
否
9.你是否已经去看病或服用了安眠药物？
是
否
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