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老年人疾病预防问卷调查
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1.您的性别是
男
女
2.您的常住地
城市
乡村
3.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
4.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
5.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
6.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
7.您的年龄
<=28岁
29岁及以上
8.您父母所在年龄范围？
50-60
60-70
70-80
80以上
9.您的爷爷奶奶/外公外婆的年龄范围？
60-70
70-80
80以上
10.您父母/爷爷奶奶/外公外婆身体状况如何？
很差
略差
一般
较好
非常好
11.您平时是否了解过老年疾病？
没接触过
仅听说过
基本了解
非常了解
12.您和家中的长辈有主动去关注和预防老年疾病吗？
从来没有
偶尔
经常
13.家中长辈是否患以下老年疾病？
慢性支气管炎
高血压
冠心病
糖尿病
老年痴呆
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
其他
14.家中长辈是否定期去医院体检？
有
很少去
从来没去过
15.您觉得定期的医院体检对预防老年疾病有作用吗？
没用
有用
16.您觉得当地医院看病价格怎么样？
非常贵
比较贵
比较合理
很便宜
17.请问在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他
18.您希望社区/物业能为家中长辈提供哪些服务？
养生保健服务、健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
19.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务吗？
愿意
不愿意
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