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社区养老需求与供给情况调查问卷
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1.性别：
男
女
2.请选择以下选项?
选项1
选项2
3.年龄(岁)：
60-69
70-79
80-89
90以上
4.受教育程度：
未受教育
初小
高小
初中
高中、中专及技校
大专及以上
5.婚姻状况：
已婚有配偶
丧偶
离异
未婚
6.过去从事的职业（含离休）：
国家机关
国企、事业单位
私营企业
个体户
无工作或务农
7.子女数（个）：
0
1
2
3个及以上
8.居住情况：
独居
夫妇同住
与未婚子女同住
与已婚子女同住
祖孙同住
其他
9.您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
较差，完全需要别人照顾
一般 ，有些事情需要别人照顾
较好，一般不需要别人照顾
很好，还可以照顾别人
10.您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
每天都很充实，感觉老年生活很幸福
虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊
人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义
其他
11.生活中您投入精力最多的方面是：
参加各类老年组织活动（如退休党支部、老年大学等）
做家务及照顾孙子孙女
休闲旅游娱乐 锻炼身体
继续工作
读书看报
其他
12.在不影响您的身体健康状况和照顾家庭的前提下，您最喜欢参与什么活动？
自娱自乐(如读书看报看电视 种花养宠物）
自发组织熟悉的朋友邻居小范围内活动（如聊天锻炼身体）
参加社区或民间团体组织的学习培训活动(如老年大学、健康讲座）
其他
13.如果社区组织老年人志愿活动，您最想参加以下哪项服务?
美化环境
帮困助弱
维护治安
为民服务（如理发)
不想参加
其他
14.您最希望社区提供的服务设施有：
医疗服务设施
日常护理设施
休闲娱乐设施
社区老年学校
老年健身活动设施
超市、储蓄所等社区商业设施
15.目前您生活中的不便有：
吃饭不方便，生活没有人照料
就医不方便，没有定期体检
感到孤独，没有人陪伴，朋友不多
没有事情可做，觉得生活很无聊
没有不便
其他
16.在生活照料需求中，您需要的服务项目有哪些？
生活用品代购
日间照料
老年午餐
打扫卫生
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
17.您有哪些社区医疗保健方面的需要？
社区卫生服务中心提供就近医疗服务
家庭医生、家庭病床
定期体检和健康护理
陪同看病
健康咨询
安装救助门铃
陪同散步取药
18.您的精神需求有哪些？
亲人关怀陪伴
社会尊重认可
朋友交流沟通
和谐人际关系
追求个人价值
19.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些？
钟点工
日间照料
老年午餐
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
生活用品代购
其他
20.您所在的社区为老年人提供的医疗服务有哪些？
社区卫生服务站
家庭医生、家庭病床
定期体检、保健
陪同看病
健康咨询
安装救助门铃
陪同散步、取药
21.您所在的社区为老年人提供的文化和娱乐服务有哪些？
棋牌室
老年健身设施和场地
书报阅览室
各类老年兴趣小组（如乐器、绘画学习班等）和文艺表演活动
法律咨询
其他
22.您对目前的社区养老服务有什么看法？
设施简陋
活动场所有限
服务项目少
服务队伍欠缺专业性
缺乏资金
规章制度不健全
23.您希望社区养老服务人员应具备哪些基本技能？
家政服务
日常理财
医疗保健
心理护理(聊天解闷、心理开导)
法律咨询
26.性别：
男
女
27.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
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