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基本药物的使用情况调查问卷
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1.您个人每个月的药费区间？
0~50元
51~150元
151~300元
301~1000元
1000元以上
2.您对药费支出负担的看法？
可负担，无压力
可负担
可负担，压力较大
负担太重
3.您平时配药的首选途径？
三级医院
二级医院
社区卫生服务中心
药店
网上购药
4.您的用药态度？
听医生的
指定医生用药
能报销(自费少)的药
希望用中药
其他
5.影响您选择药物的首要因素是什么？
疗效
价格
配药便利性
用药是否方便
其他
6.您获得用药相关知识的首选途径？
医生主动提供指导
主动问医院药师
社区/媒体宣传
自己/亲友上网查
问药店里的药师
问亲戚朋友
其他
7.您是否知道国家基本药物制度、药品目录和相关政策？
非常了解
听说过，知道一点
听说过，不了解
没听说过
8.您对于“基本药物”的理解是什么？
廉价药
效果一般的药
国产药
保障低收入患者的药
能报销的药
满足基本需求，价格低、保障供应的药
9.您是否知道哪些药是基本药物？
非常了解
知道常用药中的基本药物
不太了解
完全不知道
10.您是否愿意优先使用基本药物？
非常愿意
愿意，只要能报销
怎么用药听医生的
不愿意
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
14.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
15.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
16.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
17.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
18.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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