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老年人认知功能筛查及抑郁症筛查问卷
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1.判断力是否出现了障碍？
有障碍
无障碍
我不确定
2.不爱活动？或对事情不感兴趣？
少动，不感兴趣
喜欢活动，感兴趣
我不确定
3.是否会不断重复同一件事或同一句话？
很少重复
不会重复
我不确定
4.学习新东西使用方法时，是否会有困难？
有困难
没有困难
有时会出现困难
5.是否有时会记不清当前的月份或年份？
有
没有
有时
6.处理复杂的个人事情时，是否存在困难？
有难度
没难度
不确定
7.是否会忘记与某人的约定？
是
从不
有时
8.记忆或思考能力是否出现过问题？
有过
没有
偶尔
9.做什么事都没兴趣, 沒意思
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
10.感到心情低落，没希望
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
11.入睡困难,总是醒着
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
12.常感到很疲倦,沒劲
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
13.觉得自己是个失败者,或让家人丟脸了
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
14.无法集中精力,即便是读报纸或看电视时,记忆力下降
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
15.动或说话缓慢到引起人们的注意,
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
16.性别：
男
女
17.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
18.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
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