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新生儿母乳喂养调查表
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1.您生育住院期间医疗费用支付类型
职工医保
居民医保
合作医疗
自费
2. 您是否享受法定产假:
是
否
3.产后是否享受政策补助或福利待遇:
是
否
4.您这是第几胎:
第1胎
第2胎
第3胎及以上
5.您的居住地:
城镇
农村
6. 您的分娩（或将要）方式
剖宫产
顺产
7.您是否有乳腺疾病既往史
是
否
8.您是否接受母乳喂养教育
是
否
9.您配偶对母乳喂养的态度
支持
反对
看母婴情况
10.您从哪些方面了解 母乳喂养知识
家人/朋友教导
培训班
书籍
网络
医生/护士
医院、社区举行的相关讲座等
从未了解过
其他
11.您的宝宝是采取（或将要采取）哪种喂养方式?
纯母乳喂养---除母乳不喂其他
混合喂养-----母乳及配方奶都喂
人工喂养----配方奶
12.您不能进行母乳喂养原因
产妇乳房情况—自己扁平的乳头、乳房过小或者乳房曾做过
某些手术而没法给予婴儿足够的乳汁
疾病原因—遗传疾病等因素
心理因素—产妇分娩方式及产后抑郁
婴儿因素—早产儿吸吮力差、新生儿的疾病等
家庭社会因素—生活观念的改变
其他
13.您是否有乳房内陷/扁平/皲裂等问题:
是
否
14.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
15.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
16.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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