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1.脊髓损伤对您生活影响程度的大小?
较轻
中等
很大
2.您认为脊髓损伤是否对您及您的家人带来了心理上的影响?
有,但影响不大
影响很大
无
3.您现在的康复情况可以自理吗?
可以
不可以
4.近一年来您?
远离家人,且独自居住
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
5.从家庭及社会得到的支持和照顾?
无
极少
一般
全力支持
6.您现在是否有正常的社会生活(如工作,交友,外出)?
是
否
7.您没有进行正常的社会生活的原因?
身体条件不允许
受伤后产生自卑心理
8.以下几种康复方法中您了解哪几种?
医学康复(物理、言语疗法等)
教育康复
职业康复
社会康复
10.您是否在接受或曾接受过社会康复?
是
否
11.您未接受社会康复的原因?
感觉没用
没有听说过
花费有困难
想了解不知道从哪里联系
其他
12.性别:
男
女
13.年龄:
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
15.学历:
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
16.您目前所处行业:
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
17.您目前的职业是:
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员,请注明
18.婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
19.个人月收入:
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上