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关于乡村医疗建设和城市养老问题调查
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.您一年中主要是去以下哪些医疗机构？
村卫生室
镇卫生院
市区医院
私人诊所
4.您所居住的地区到最近的卫生部门的距离？
1公里及以内
1-4公里
5-8公里
9公里及以上
6.您听说过当地所在的村委或社区委员进行卫生健康宣传？
经常
偶尔
从不
7.您是否了解健康档案？
非常了解
比较了解
不太了解
8.您是否建立了健康档案（个人健康档案、家庭健康档案等）？
是
否
9.您认为乡村（社区）医院做哪些改进后能让您更放心？
扩大乡村（社区）医院规模，使各科室完整化
二三级医院医生定期进驻乡村（社区）医院
提升硬件实力
加强对乡村（社区）医院在职医生的培训，提高专业素养
其他
10.影响您对乡村（社区）医院满意度的主要原因？
医疗水平不高
医疗设备落后
医疗服务项目有限
药品种类不全
11.您是否希望在养老院居住？
是
否
12.您居住的社区是否提供养老服务驿站？
有
无
13.您认为老人晚年生活应重视哪些方面？
饮食与医疗
家庭生活
休闲与娱乐
其他
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