家长视角下对于青少年近视预防及视力矫正的需求调研,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,您好!感谢您百忙之中填写此问卷,恳请您根据自身实际情况如实填写,本问卷采用匿名形式,所有数据仅供撰写调研报告使用,不会针对个别数据进行研究,请您放心!
1.您的年龄:
25-35岁
36-45岁
46-55岁
55岁以上
2. 您的文化程度:
小学及以下
初中/中专
高中/职高
大专及以上
3. 您孩子的年龄:
6-10岁
11-15岁
16-18岁
4.您的孩子是否近视:
是
否
5.您孩子的近视度数:
小于200度
200-400度
400-600度
大于600度
6.孩子当下戴镜类型:
普通近视框镜
近视周边离焦防控框镜
角膜塑形镜
隐形眼镜
已近视未戴镜
未近视未戴镜
近视多点微透镜防控眼镜
7.孩子父亲的视力情况:
不近视
近视小于300度
近视大于300度小于600度
近视大于600度
8. 孩子母亲的视力情况:
不近视
近视小于300度
近视大于300度小于600度
近视大于600度
9.您孩子每天使用电子产品(电脑、手机、平板等)的时间大约是多久?
几乎不使用
30分钟以内
30分钟-一个小时
1-2小时
2小时以上
10.除了手术外,您是否知晓视力矫正的其他方法?
是
否
11.您能接受的视力矫正医疗费用大概是多少?
一万以下
一万至三万
三万以上
17.您有为孩子做视力矫正的需求吗?
有
无
18.您支持您的孩子做视力矫正吗?
是
否
19.您了解过视力矫正手术吗?
是
否
21.孩子佩戴眼镜价格
500以下
500-1000
1000-2000
2000-3000
3000-5000