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焦虑失眠现象及用药情况调查
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1.您有过失眠的经历吗？
有
无
2.使您无法入睡的原因？
精神紧张
情绪异常（如：兴奋悲伤抑郁）
生理不适（如：疼痛瘙痒饥饿）
某种与入睡相伴随的习惯被打破（如：换床）
环境不良（如：噪音强光严寒酷暑）
睡眠习惯不良（如：白天睡过多睡前喝咖啡睡前剧烈运动）
其他
3.您近期是否存在以下症状？
心情抑郁，对任何事物失去兴趣
自觉心慌、手抖、饭量增加
焦虑、紧张、恐惧
打鼾
下肢水肿
潮热、多汗
反酸打嗝
肌力强直
半夜腹痛
咳嗽、气喘
其他
4.您每天夜里的睡眠时间大概是多少？
5小时以内
5-7个小时
7-9小时
10小时以上
5.您近一个月失眠的次数？
0~3次
3~5次
5次以上
6.您想过如何解决失眠？
不失眠
通过药物或其他方式
7.如果您遇到失眠，期望通过哪种方式来解决？
娱乐（音乐/观影/阅读…）
药物
熏香（香囊/香珠）
其他
8.如果使用药物，您希望通过哪种方式来解决失眠？
口服安眠药/褪黑素
佩戴安神香囊/香珠
其他
9. 如果生产具有安神效果的可佩戴型香珠，您会使用吗？
会
不会
10.性别：
男
女
11.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
12.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
13.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
14.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
15.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
16.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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