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1.年级:
高一
高二
高三
2.性别:
男
女
3.你是否患有(一年内曾患有)眼部疾病?
是,名称:
否
4.你认为你患有(曾患有)眼部疾病的原因是?
过度眼疲劳
眼部卫生问题
眼睛自身问题(如倒睫)
其他疾病所引起的并发症
5.你是否近视?
是
否
6.你的眼镜的度数大约是在?
100以下
100~200
200~300
300~400
400~500
600~700
700~800
800以上
7.你认为哪些事是导致你近视的原因?
看书
学习
使用电子产品
其他
8.你是否有散光?
是
否
9.你散光的度数大约在?
0~100
100~200
200~300
300~400
400~500
500~600
600以上
10.你是否能按时做眼保健操?
是
否
11.你使用电子产品的时间大约在?
1小时以内
2~4小时
5~8小时
8小时以上