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关于个人交际圈朋友们失眠情况问卷调查
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1.您有过失眠吗？
有
无
2.您的失眠类型属于？
难入睡
难熟睡
易醒
早醒
3.睡眠时出现过以下症状吗？
打呼
白天过度嗜睡，睡眠幻觉
梦境带入现实，出现肢体舞动，身体喊叫
经常性有活动下肢的强烈愿望
无
4.你是否有服用药物助眠的情况？
有
无
5.您服用的药物是？
安定（地西泮）
三唑仑
劳拉西泮
艾司挫仑
佐匹克隆
其他
6.您失眠的主要原因是？
心理压力
环境因素
身体因素
其他
7.您是否对药物具有依赖性？
是
否
8.性别：
男
女
9.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
10.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
11.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
12.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
13.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
14.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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