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脑血管疾病康复问卷调查表
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1.您或您的家人有测量高血压吗？
经常
偶尔
从不
2.您有以下基础病吗？
高血压
高血脂
糖尿病
以上无
3.针对您平时的饮食习惯，请问您食用的食物？
油量非常多，非常油腻
用盐量非常，偏咸
正常用油用盐，符合膳食指南
用油用盐很少，几乎不用
4.您有饮酒的习惯嘛？
每天都饮酒
每周2-5次
每月小于5次
一年内仅饮酒几次
从不饮酒
5.请问您或您的家人有患过心脑血管疾病吗？
有
无
6.您或您患有心脑血管疾病的家人主要有哪些症状？
头晕，走路不稳，无力
头痛，吞咽困难
面瘫，言语说不清
其他
7.您或您患有心脑血管疾病的家人有进行过康复治疗嘛？
有
无
8.您或您患有心脑血管疾病的家人有做过哪些康复治疗？
运动治疗
作业治疗
中医治疗
理疗
其他
9.您或您患有心脑血管疾病的家人有了解过社区康复吗？
了解很多
了解一点点
从没了解过
10.您或您患有心脑血管疾病的家人觉得医院康复好还是社区康复好？
医院康复
社区康复
11.您或您患有心脑血管疾病的家人平时会关注心脑血管疾病方面的康复知识嘛？
经常主动了解
偶尔看看
从来不关心
12.如果社区有预防控制心脑血管疾病的活动，您或您患有心脑血管疾病的家人愿意参与嘛？
愿意
不愿意
13.性别：
男
女
14.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
16.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
17.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
18.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
19.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
20.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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