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社区“医养结合”养老服务需求调查
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1.您的性别：
男
女
2.您的年龄（）岁
18－40
41－65
66岁及以上
3.您的学历水平为
小学
初中
高中或中专
大专及以上
4.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
5.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
6.您是否知道社区医养结合养老服务
熟悉
知道，但不完全了解
不清楚，但想了解一下
完全不知道，并且不想了解
7. 您有几个孩子（）人
0个孩子
1个孩子
2个孩子
3个孩子及以上
8.您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、冠心病、关节炎等）
是
否
9.您对自己的晚年生活感到担忧吗
非常担忧，感到缺乏保障
有点担忧，但不影响现在的生活
完全没有担忧
没有考虑过
10. 以下养老模式您了解哪些？
独自居家
配偶共同生活
子女照料
养老机构
全都不了解
11.您的身体状况:
完全自理
半失能、半自理
12.您是否患有以下疾病:
脑梗塞、脑出血、脑萎缩
白内障、青光眼
高血压、高血脂及糖尿病
支气管疾病、肺炎
老年痴呆、帕金森、精神分裂
类风湿关节炎、痛风
其他
13.您目前的养老模式
独自居家
配偶共同生活
子女照料
养老机构
14.您认为社区居家养老服务中的工作人员需要具备哪些基本技能？
日常生活
投资理财
医疗保健指导
心理护理（聊天解闷、心理开导）
15.您是否愿意选择社区医养结合养老服务？
愿意
不愿意
16.您希望提供的社区医疗需求有:
上门巡诊
长期照护
保健咨询及健康指导
疾病诊治
康复训练
基础体检
其他
17.您希望提供的生活照料需求有
老年餐桌
上门送餐
卫生打扫
协助洗浴
协助出行
日间照料
其他
18.您希望的服务方式是:
上门提供
自己前往
均有
19.您希望提供的精神慰藉需求有
心理疏导
上门探访
文娱活动
临终关怀
老年课堂
20.您可以承受的医养结合服务收费区间为？
2000以下
2000－3000
3000－5000
5000以上
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