您好，我们正在进行一项关于老年慢性病患者失眠原因的调查，想邀请您用几分钟的时间帮忙填答这份问卷，本问卷实行名制，所有数据只用于统计分析。请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按照自己的实际情况填写，谢谢您的帮助。
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老年慢性病患者失眠原因的调查分析
老年慢性病患者失眠原因的调查分析,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,您好，我们正在进行一项关于老年慢性病患者失眠原因的调查，想邀请您用几分钟的时间帮忙填答这份问卷，本问卷实行名制，所有数据只用于统计分析。请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按照自己的实际情况填写，谢谢您的帮助。
1.您的性别
男
女
2.您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
3.您的身体目前是否处于亚健康？
是
否
4.您患有的慢性疾病是？
糖尿病
高血压
冠心病
慢性支气管炎
其他
5.您目前失眠情况是？
入睡困难上床半个小时仍无法进入睡眠
早醒睡眠时长不足六小时
睡眠中断夜间反复醒来
其他
6.您是否觉得孤单没人陪伴而导致自己失眠？
是
否
7.服用药物或者静脉输液以及其他护理操作是否会是您失眠的原因之一？
是
否
8.您每天失眠持续状态是多久？
6小时以下
4-6小时
2-4小时
2小时以下
9.哪项是因慢性疾病造成您失眠的原因？
躯体疼痛
药物作用
心理负担
不良情绪
免疫力降低
消化和吸收不良
夜尿增多
环境改变
其他
10.为了睡眠您是否服用过安眠药？
是
否
11.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能？
没有干扰
轻微
有些
很多干扰
12.医生的饮食您是否觉得符合您的胃口？
是
否
13.您觉得最有效的治疗失眠的方法是什么？
药物
运动
饮食
轻音乐
心理疏导
其他
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