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老年人身心健康养老需求调查表
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1.您的性别是
男
女
2.您的年龄是
55-65
65-75
75-85
85以上
3.您现在在哪里居住
居家，和子女一起居住
居家，独居/和伴侣或陪护人员
在养老院居住
其他
4.您平时的活动范围是
在家几乎不出门
仅出门采购日常必需品
经常出门闲逛散步
5.您是否认为自己缺少和他人的交流
是：子女忙碌，平时自己也难以出门，需要有人陪同解闷
否：和子女联系频繁或邻里之间关系良好
6.您平日的娱乐方式是
在家观看电视节目解闷
出门和同龄人闲聊
外出活动但不与他人互动
其他
7.你希望为老年活动增加哪些设施
读书室/阅览室
医疗卫生室
文化活动室
合理配餐的食堂
其他
8.你认为目前您最需要的服务项目是
生活起居类：送餐送药、送货上门、日间照料
健康护理类：上门问诊、心理咨询、陪同就医，床前陪护
休闲娱乐类：健康讲座、老年兴趣班、棋牌麻将室
其他
9.如若感到身体不适，您平时的处理方式是
他人陪同就医
自行前往就医
上门问诊
自己吃一些家中常备药
其他
10.您在看病过程中遇到的问题有
不知如何网上挂号预约
不会使用医院自助挂号设施
看病流程复杂
看病等候/排队时间长
其他
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