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关于留守儿童心理健康的调查问卷
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1. 你目前的家庭状况是？
父亲外出
母亲外出
父母均外出
2.你与外出的父母亲（线下真实）相见的频率是
三月一次
半年一次
一年一次
两年或者两年以上才见一次
3.你与父母联系（打电话，网络视频电话）的频率是？
一月一次
一月两次
一月三次及以上
少于一月一次
4.若父母外出，那么现在你和谁生活在一起？
爷爷奶奶
姥姥姥爷
叔叔婶婶
姑姑、姨或舅舅
其他
5.你对父母外出的态度是？
理解并支持
理解但不支持
不理解也不支持
无所谓
6.你与他们（现在的监护人）的关系怎样？
关系非常不好，沟通交流的很少
关系一般，可以进行正常沟通交流
关系融洽，其乐融融
7.你认为父母外出后给你的情绪带来了什么样的变化？
低落、消极产生
变得很敏感
有点自闭
有自卑情绪
缺乏信心
感到孤独
无影响
8.父母有关心你的心理健康问题吗?
不关心
一般
非常关心
9.你们学校有开设心理健康课程吗？
开设，很少上
开设，经常上
没有开设
10.你身边的同学以及小伙伴是留守儿童的人多吗？
不多
一般
很多
11.你认为父母不在身边对你的学习有何影响?
上课注意力集中困难，无法专心听课
没有人或者很少有人监督学习情况
学习上有问题，找不到人解答
其他问题
没有影响
12. 当你与生活在一起的监护人发生了矛盾，你会？
闷声不吭
与其争吵
打电话给父母
其他
13.你在学校中和你玩的好的同学多不多？
很多
不多
无所谓
14. 你喜欢上学吗？
喜欢
不喜欢
15.你对学习的态度是?
上课认真听讲，主动学习
可自行独立完成作业
一般，上课还行
不愿努力，上课不听讲
16.你遇到困难或者不开心的时候，你首先想到谁，想谁求助？
父母
老师
身边长辈
同学、伙伴
其他
17.上一次父母好不容易回来，你们相处的情况如何？
很融洽，无争执
有时有些小摩擦
经常争执
一般化
18.你是否觉得自己很优秀、很棒？
我很棒，我很独立
我很一般
我做的比很多人都差
我做什么都不成功
19.你对自己最不满意的地方是？
相貌
体型
学习成绩
健康
性格
20.在生活上你希望？
能得到学校的关怀，父母在身边的关怀
有很多朋友，可以一起快乐玩耍
希望可以吃好点，穿好点
希望自己的自理能力越来越强
希望父母可以赚到很多钱，然后早点回家
希望获得自由，不被学校束缚
希望外出的父母，平安健康
21.在心理上，我对一些事情的看法
我觉得是社会不公平，前途一片黑暗，看不到希望
如果政府帮助我们，生活会好起来的
我要努力学习，将来改变自己的经济状况
社会和爱心人士都很关心我，我以后要回报，感恩
我害怕被身边人欺负、欺骗
社会也不关心我，我以后也不会去关心他们
我很有同情心，爱帮助别人
22.在学习上，我希望
希望得到老师更多的关注和辅导
希望父母可以陪伴在身边做功课
希望自己可以学习好，给父母争光
希望有更好的经济环境，有更多的学习资料
不想学习了，减轻父母压力，一起外出打工
厌恶学习
23.性别：
男
女
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