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老年人的口腔健康状况及卫生保健意识问卷调查
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1.年龄：
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
2.性别：
男
女
3.您居住的地区是？
城市
农村
4.您的文化程度？
小学以下
小学
初中
高中
大专及以上
5.您的家庭月收入？
<3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
6.您是否有以下口腔问题？
牙齿怕冷怕热
牙齿疼痛
牙齿松动
蛀牙
牙结石
其他
7.您是否存在缺牙状况？
无
掉了1-2颗
2颗以上
半口缺失
全口缺失
8.您是否有以下义齿修复？
无
全口假牙
可摘局部假牙
固定局部假牙
种植假牙
9.您是否抽烟？
不抽
平均一天不到1支
平均一天1-2支
平均一天3支及以上
10.您是否饮酒？
不饮酒或甚少饮酒
每周饮酒一次
2-3天饮酒一次
几乎天天饮酒
11.您一天刷几次牙？
无规律，只有感觉难受了才刷
一次
两次
三次及以上
12.您每次刷牙用时多少？
不超过1分钟
1～2分钟
2～3分钟
超过3分钟
13.您在刷牙时是否出现以下问题？
用力过猛，造成擦伤
牙龈流血
刷不干净
牙齿疼痛
其他
14.您喜欢使用什么样的牙刷？
软毛细毛
硬毛细毛
软毛粗毛
硬毛粗毛
15.您是否使用刷牙以外的其他辅助洁牙办法？
牙签
牙线
冲牙器
间隙刷
其他
16. 您多久会去看一次牙医？
每三个月一次
每半年左右一次
每年一次
平时不去，只有感到明显不适才去
17.牙痛后，您的处理方法是？
不理它，忍着点疼，让它自己慢慢好
立刻去口腔医院检查治疗
可以不去医院就不去医院，但如果痛得实在太厉害就去检查治疗
自己找点药吃了就算了
18.您的医保类型是？
城乡居民医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合）
城镇职工医疗保险
商业医疗保险
公费医疗保险
19.您是否有以下疾病？
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
脑血管疾病（中风、脑梗塞等）
慢性阻塞性肺部疾病
慢性消化系统疾病
类风湿性关节炎
骨质疏松症
贫血
恶性肿瘤
其他
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