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2型糖尿病患者饮食行为依从性调查
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1.糖尿病家族史
有
无
2.医疗费用支付形式
公费
医保
农村合作医疗
自费
3.诊断糖尿病
＜1年
1-5年
6-10年
11-20年
＞20年
4.出现低血糖次数
1-2次/6个月
3-6次/6个月
＞1次/月
＞1次/日
5.最近一次糖化血红蛋白水平
4%—6%
6%—7%
7%—8%
8%—9%
＞9%
6.合并并发症
视网膜病变
神经病变
糖尿病足
糖尿病肾病
7.低血糖症状有
头晕
心悸
出汗
乏力
手抖
8.糖尿病健康教育史
有
无
10.性别：
男
女
11.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
13.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
14.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
15.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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