亲爱的同学： 你好！本问卷为匿名问卷，为更好地了解小学生的近视现状及其影响因素，我们需要你的帮助与支持。你的回答对我们非常重要，本调查的问答没有对错之分，仅作为学术研究之用，有关你的个人信息我们将严格保密。本问卷大约花费你 2～5 分钟左右的时间，对你的支持表示诚挚的谢意！
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小学生近视现状及影响因素调查问卷
小学生近视现状及影响因素调查问卷,调研工厂为您推荐生活服务行业问卷调查免费问卷调研模板,亲爱的同学： 你好！本问卷为匿名问卷，为更好地了解小学生的近视现状及其影响因素，我们需要你的帮助与支持。你的回答对我们非常重要，本调查的问答没有对错之分，仅作为学术研究之用，有关你的个人信息我们将严格保密。本问卷大约花费你 2～5 分钟左右的时间，对你的支持表示诚挚的谢意！
1.你的性别?
男
女
2.你的年龄？
6~8岁
8~10岁
10~12岁
12岁以上
3.你平时晚上几点睡觉?
九点之前
九点至十点
十点至十一点
十一点之后
4.你平时的学习压力怎么样?
无压力
压力适度
压力大
5.你每天观看电子屏幕的时间大约是?
1.5小时以内
1.5小时至3小时
3小时以上
6.你每天完成作业及看书时长大约是?
1.5小时以内
1.5小时至3小时
3小时以上
7.你有在台灯下学习的习惯吗?
经常
有时
很少
8. 你平时有特别注意一些健康用眼吗?
经常
有时
很少
9.当感觉用眼疲劳时你如何对待?
立即休息
稍微坚持
坚持到极限
10.你有做保护眼睛措施的习惯吗?
经常有
偶尔有
几乎没有
11.你在日常生活中会注意饮食方面对视力的影响吗?
经常有
偶尔有
几乎没有
12.你每天户外活动时间大约是?
1小时以内
1小时至2小时
2小时以上
13.你在课间休息时间会去教室外活动吗?
经常会
偶尔会
几乎不会
14.你的父母双方的近视情况?
父母其中有一方近视
父母双方都近视
父母双方都无近视
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