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关于失眠类疾病的调查
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1.您是否有失眠类疾病？
是
否
2.您是否已经就医？
是
否
3.失眠症状持续了多久？
不足一星期
不足一个月
不足一年
一年以上
4.失眠症状有多严重？
有时稍微失眠
时常稍微失眠
有时半夜后睡着
时常半夜后睡着
有时通宵
时常通宵
5.您选择了中医疗法还是西医疗法？
中医
西医
6.您是否出现以下现象？
服用药物后有症状的改善
辅助检查的结果有改善
停药后症状有加重
服药后可以预防再次发病
无
7.您是否出现以下现象？
睡眠时间增多，甚至超过9小时
白天有明显的困倦感
有头晕、目眩等宿醉症状，在服药第二天出现
感到对药物的依赖和成瘾
无
8.性别：
男
女
9.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
10.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
11.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
12.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
13.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
14.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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