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1.性别:
男
女
2.年级:
七年级
八年级
九年级
3.你是否时常感到抑郁?
从未
偶尔
经常
总是
4.你是否时常感到不幸福?
从未
偶尔
经常
总是
5.你是否对你自身的未来没有信心?
从未
偶尔
经常
总是
6.你是否缺乏好的人际关系?
从未
偶尔
经常
总是
7.你是否缺乏好的社交技巧?
从未
偶尔
经常
总是
8.如果让你给自己打分,你会打几分呢?(满分3分)
0分
1分
2分
3分
9.你好朋友的数量是多少呢?
0个
1-5个
5-10个
10个以上
10.你的学校是否会组织一些德育活动(讲座,视频,活动等)?
从未
很少
经常
总是
11.你班级的班会课内容是什么?
不上班会,讲文化课内容
上班会,只强调纪律问题
针对一个德育问题开展主题班会
12.你所在班级是否有打造班级文化建设?(有班徽,班歌,班级口号,班级理念)
没有
有一部分但不全面
都有
13.你周围的初中学生是否存在吸烟,打架,带违禁品,手机等一系列行为?
有很多
有一些
没有