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1.是否吸烟?
是
否
2.现在每天大概吸多少支?
5支以下
5-10支
11-15支
16-20支
20支以上
3.烟龄多少年?
1年以下
1-5年
5-10年
11-20年
20年以上
4.当初为什么吸烟?
好奇
模仿别人
交际需要
消愁
提神
显自己成熟
其他
5.您的身边有人吸烟吗?
有,15岁以下
有,15-25岁
有,26-35岁
有,36-50岁
有,50岁以上
没
6.您知道吸烟有什么危害吗?
致癌
心、脑血管疾病的主要危险因素
慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因之一
胃酸分泌增加,得溃疡机率增加
男性不育
女性月经紊乱、受孕困难、宫外孕、雌激素低下、骨质疏松及更年期提前
以上都是
7.您想过戒烟吗?
想过,但没行动过
想过,行动了但失败了
没想过
8.您不吸烟的原因?
家人不吸烟
家人不让吸烟
吸烟有害健康
工作要求
戒掉了
其他
9.您在乎您的亲人吸烟吗?
很讨厌亲人吸烟,经常劝告他们停止吸烟
很讨厌亲人吸烟,但没有劝告
无所谓
10.您希望周围都是无烟环境吗?
很希望,未来可期
很希望,但不切实际
无所谓
12.性别:
男
女
13.年龄:
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
15.学历:
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
16.您目前所处行业:
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
17.您目前的职业是:
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员,请注明
18.婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
19.个人月收入:
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上