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5.你自己是否有以下现象：
发热（37.3℃以上）
咳嗽
咽痛
胸闷
呼吸困难
乏力
精神稍差
恶心呕吐
腹泻
头痛
心慌
结膜炎
轻度纳差（轻度食量减少）
轻度四肢或腰背部肌肉酸痛
均无
6.与您有密切接触的人是否有以下现象：
发热（37.3℃以上）
咳嗽
咽痛
胸闷
呼吸困难
乏力
精神稍差
恶心呕吐
腹泻
头痛
心慌
结膜炎
轻度纳差（轻度食量减少）
轻度四肢或腰背部肌肉酸痛
均无
7.是否去过中高风险地区及所在地市（直辖市为区）的低风险地区？
是
否
11.共同居住人是否有以下现象：
发热（37.3℃以上）
咳嗽
咽痛
胸闷
呼吸困难
乏力
精神稍差
恶心呕吐
腹泻
头痛
心慌
结膜炎
轻度纳差（轻度食量减少）
轻度四肢或腰背部肌肉酸痛
均无
12.共同居住人是否去过中高风险地区及所在地市（直辖市为区）的低风险地区？
是
否
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