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大学生日常疾病调查问卷
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1.您的年级是：
大一大二
大三大四
研究生
2.您的性别：
男
女
3.您是否会经常痛经，月经不调：
是，经常出现
是，偶尔出现
否，没出现
4.进入大学后，您有过下列哪些消化道疾病症状？
恶心、呕吐
腹痛
腹泻
食欲不振
便秘
便血
反酸
其他
5.您是否有确诊过下列消化道疾病？
急性胃炎
慢性胃炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
痢疾
消化不良
其他
6.您是否有下列饮食习惯：
三餐不全或不规律
有时会暴饮暴食
喜欢吃垃圾食品
饮食更偏重肉类，不注重荤素搭配
餐后进行冷饮
食用不卫生的路边摊
刻意节食
饮食健康，无上述不良情况
7.您身体不适，会怎么办：
立即到医院就医买药
自行买药、服药
忍着，相信多喝水多休息就会好
等一段时间，看病情而决定
8.您每天面对电子产品的时间？
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8-10小时
9.您是否近视？
是的，近视度数低
是的，近视度数高
不近视
10.您喜欢吃什么样的食物？
甜食
酸的
辣的
味道浓的
11.您注意牙齿清洁吗？
一天刷1次牙
一天刷2次牙
饭后漱口
使用冲牙器、牙线等产品
12.您是否有蛀牙？
有，而且拔过蛀牙
有，没有拔过蛀牙
没有蛀牙
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