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智力障碍儿童入学准备调查问卷
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1.家庭居住区域:
城镇
乡村
2.儿童性别:
男
女
3.儿童障碍程度:
轻度
中度
重度
极重度
4.儿童智力水平
50-69
35-49
20-34
低于20
5.儿童的主要照顾者
母亲
父亲
祖父母
保姆
其他
6.我的孩子可以跑步
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
7.我的孩子可以自己上下楼梯
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
8.我的孩子会使用剪刀
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
9.我的孩子会抓握拖把
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
10.我的孩子体质比较好，不容易生病
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
11.我的孩子体能比较好，不容易感到疲惫
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
12.我的孩子能够认识自己的名字
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
13.我的孩子能够点数10以内的数字
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
14.我的孩子能够认识5种颜色
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
15.我的孩子能够认识5种形状
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
16.我的孩子识字量达到50个
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
17.我的孩子能够认识10种动物
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
18.我的孩子能够用言语表达自己的需求
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
19.我的孩子能够利用手势、卡片表达自己的需求
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
20.课上老师提问题孩子能够进行回答
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
21.我的孩子能够掌握学校环境内的常用词汇（如教室、操场）
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
22.我的孩子能够进行仿说
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
23.我的孩子对新鲜事物感兴趣、如新玩具或新活动
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
24.我的孩子能安静地听大人讲故事
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
25.我的孩子可以认真地看一本书或玩一样玩具
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
26.我的孩子面对困难时努力克服不轻易放弃
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
27.我的孩子对感兴趣的问题会向大人请教
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
28.我的孩子从事某项活动不易受干扰
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
29.我的孩子可以从事喜欢的活动15分钟以上
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
30.我的孩子能遵守排队秩序，不喧哗，不乱跑
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
31.我的孩子知道远离电源、开水等危险物品
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
32.我的孩子能独立吃饭
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
33.我的孩子能独立上厕所
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
34.我的孩子正常情况下能够保持穿戴整齐、衣物整洁
完全符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
35.性别：
男
女
36.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
37.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
39.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
40.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
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