您好，非常感谢你参加本次调研，随着我国人口老龄化程度日益加重，老年人的问题已成为全社会关注的问题，希望通过本次调查能够提供切实依据从而帮助到老年人。本次调查完全以匿名的方式进行，您的回答将完全处于保密状态，调查的信息也只用于本研究，不会给您带来任何的不良影响。您的回答对我们得出正确的的结论十分重要，请您如实作答。希望能得到您的配合和支持，谢谢！
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老年人认知功能现状调查
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1.您是否吸烟，如果吸烟，该情况约有多久
没有吸烟
0＜X≦ 1年
1年＜X ≦ 5年
5年＜X ≦ 10年
10年＜X ≦ 20年
X≧20年
2.您是否饮酒：
几乎不
偶尔饮酒
经常饮酒
3.您参与社会群体活动（例如广场舞）的频率为（一周7天，3天以上为经常，2天为偶尔，其余为几乎不）
经常
偶尔
几乎不
4.您平时的饮食情况为
肉食比例较大
非肉食比例较大
荤素搭配正常
5. 您最近的休息睡眠状态（每次睡觉的时间必须超过30分钟，一晚上醒的次数超过2次，或者全部的睡眠时间少于6小时，这种状态持续3个月，或长期服用安眠药，以上几种情况为障碍）
睡眠正常
睡眠伴有障碍
6.您一周锻炼的次数为
经常锻炼
偶尔锻炼
几乎不锻炼
7.您的患病情况
高血压
糖尿病
心血管疾病
脑血管疾病
呼吸道疾病
眼部疾病(白内障、青光眼等)
骨关节病(颈椎、腰椎等)
胃肠疾病
无
其他
8.您是否有痴呆家族史
是
否
9. 您是否遇到过给您心理造成巨大伤害的事件
没有遇到
遇到过
10.您对生活的态度是
积极乐观
消极悲观
不喜不悲
11.生活中您是否会向身边的人诉说您的喜怒哀乐
会
不会
12.. 您退休前从事的职业
无
公务员
事业单位职工
企业单位职工
个体
其他
13.经济来源
积蓄
退休金/养老金
子女亲友资助
政府补贴
其他
14.性别：
男
女
15.您的年龄
60-65
66-70
71及以上
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
18.您的常住地：
城市
农村
19.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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