您好，我们正在开展一项关于睡眠质量与脱发的相关性研究，此调查结果不会用于除科学研究之外的任何用途，希望您能如实填写，大概会耽误您3分钟左右的时间，感谢您的配合与支持！
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睡眠质量与脱发相关性调查
睡眠质量与脱发相关性调查,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,您好，我们正在开展一项关于睡眠质量与脱发的相关性研究，此调查结果不会用于除科学研究之外的任何用途，希望您能如实填写，大概会耽误您3分钟左右的时间，感谢您的配合与支持！
1.近三个月，您从上床到入睡通常需要__分钟？
≤15
16～30
31～60
≥60
2.近三个月，您每夜通常实际睡眠__小时（不等于卧床时间）？
<5
5～6
6～7
>7
4.近3个月，您认为自己的睡眠质量？
很好
较好
较差
很差
5.近三个月，您有感到做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常
7.每天大约掉多少根头发？
≤50
51～100
≥101
8.您的发量状况为？
发迹线正常
发迹线后移，额头稍高
发迹线脱落明显
前额明显秃发，整体头顶部位稀疏，但是头发没有完全脱落，还有一些细软的头发存在。
前额及头旋部位整体脱落，中间形成断带，脱发面积较大
前额部位基本脱落，头顶部位向后扩大趋势更加明显
整体头发只剩后枕部和耳鬓周围一圈头发
9.您认为睡眠质量与脱发？
完全无关
有一点关系
有较大关系
有很大关系
10.拉发实验：用拇指和食指轻拉一束（50-60根）头发，掉多少根？
≤6根
>6根
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
13.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
14.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
15.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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