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呼吸系统疾病及影响因素调查
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1.你及亲友的吸烟情况
都不吸烟
都吸烟
只是我不吸烟
吸二手烟
2.你及亲友是否有过敏
只对花粉过敏
对粉尘过敏
对异味过敏
不过敏
对冷空气过敏
其他
3.你认为所在生活地区的空气质量如何？
空气清新
空气质量一般
空气质量不好
空气质量极度恶劣
4.呼吸系统疾病的症状有哪些？
咳嗽
喷嚏
喘
声音嘶哑
咯痰
咽喉异物感
其他
5.你及亲友是否有以下呼吸系统的疾病？
鼻炎
鼻敏感
慢性咽炎
哮喘
没有
6.是否还伴随有其他慢性疾病？
CHF
高血压
癌症
遗传病
肺结核
无
其他
7.您认为呼吸系统疾病是否会诱发或加重心脑血管病？
可能
肯定
不会
不清楚
9.你所了解的呼吸系统疾病的病因有哪些？
营养不良
吸烟
吸二手烟
细菌感染
空气污染
其他
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
13.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
14.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
15.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
16.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
17.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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