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医疗水平现状调查问卷
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1.您最近一次就医在多久之前：
一周以内
一个月以内
半年以内
半年以外
2.您一般就诊的医疗场所：
医院
诊所
社区医疗服务中心
医生上门（家里）
其他
3.如果需要就诊，您到达就诊地点需要花费多长时间：
15分钟以内
16分钟-30分钟
31分钟-60分钟
一小时以上
4.您一般不去其他医疗场所就诊的原因：
其他场所距离较远
就诊费用比较贵
治疗效果差，看不好病
没有熟悉的人认识
其他
6.您感到非常不满意的原因是什么：
距离很远
费用比较贵
治疗效果差，看不好病
医务人员态度差
医生上班时间短，经常看不上病
就诊手续繁琐，排队时间长
其他
7.您是否了解过基层医疗的分级就诊制度：
了解
不太清楚
完全没听过
8.分级诊疗制度的内涵包括“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动” ，您认为分级诊疗带来的好处有：
在基层医疗机构诊治常见多发病，降低医疗服务价格
节省上层医疗机构资源，使疑难复杂病患者得到及时诊治
人人都不能享受到上层的医疗资源
减低上层医疗机构运行负担，避免常见多发病占用优质医疗资源
其他
9.您是否同意分级诊疗制度？
不接受，普遍前往大医院看病
不接受，但条件所限只能在基层诊疗
无所谓，随意就诊
认为满意且接受
10.您是否觉得看病难？
是
否
11.您到医院是否存在以下问题：
医疗人员态度差
医院挂号排队时间长
防疫要求太过于死板
医院导诊服务不够方便
其他
13.性别：
男
女
14.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
15.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
16.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
17.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
18.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
19.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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