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儿童康复服务情况调查问卷
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1.孩子属于？
肢体障碍
视力障碍
听力障碍
智力障碍
言语障碍
孤独症
其他
2.孩子生活自理情况？
完全能够自理
部分能够自理
完全不能够自理
3.您孩子享受到的社会保障？
城乡居民基本医疗保险
最低生活保障
得到医疗或康复救助
其他
4.您孩子需要哪些方面康复服务？
医疗服务与救助
康复训练与服务
矫形器辅具器具适配
心理辅导
其他
5.您的孩子在哪接收过康复治疗或服务？
相关医疗机构
康复机构
社区
其他
6.孩子接收的康复服务在费用上是否有减免？
完全免费接收康复服务
费用上部分减免
完全自费
7.您认为影响孩子接收康复服务的因素有哪些？
孩子不在政府优惠接收康复服务的范围之内，家庭困难难以支付费用
康复机构离家太远，不方便带孩子长期接收康复服务
认为没有效果
家长没有大量时间
其他
9.您孩子所在机构的性质？
公立
私立
医院
康复训练机构
教育机构
10.您最期望机构为您的孩子开设的训练课程是？
音乐律动课
亲子课
精细课
生活自理课
综合认知课
早操课
言语训练课
单训课（1对1训练）
感觉统合训练课
其他
11.您孩子所在的机构有无对您进行相关的知识培训或康复知识宣教？
经常
偶尔
从无
15.性别：
男
女
16.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
18.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
19.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
20.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
21.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
22.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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