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新型农村合作医疗制度调查问卷
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
4.您认为您自己的身体状况怎么样？
很好
一般
较差
5.家里有无人长期患病？
有
无
6.如果您生了病。一般选择什么样地方看？
村医
卫生院
县级医院
省市级医院
7.村里有没有相应的合作医保宣传？
有，很全面，而且是持续性的
有，只有在投保的时候做过宣传
从来没有过
不清楚
8.您和您的家人是否参了新型农村合作合作医疗？
只有自己参加了
自己和家人都参加了
自己和家人都没参加
9.您为什么会参与新型农村合作医疗？
钱不多，大家都交我们也交，没想太多
认真读过文件，觉得值得
其他
10.参加新型农村合作医疗后，您到新型农村合作医疗定点医疗机构看过病吗？
看过
没有
11.若看过，那看病后您的花费是否得到报销？
是
否
12.您清楚合作医疗的相关政策法规(如具体报销步骤及报销比例定点医疗机构等)吗？
非常清楚
比较清楚
不太清楚
13.您觉得合作医疗的报销制度怎么样？
非常简单方便
有点复杂，需要稍微改进，但是可以接受
太麻烦，难以顺利完成所有程序
不清楚
14.您认为农村新型合作医疗制度应以以下哪个为侧重点？
侧重于保大病和住院
侧重于保小病和门诊
全部都有涉及，按梯度来保
16.参加农村合作医疗有没有在现实生活中减轻您的经济负担？
减轻了
没区别
加重了
18.明年您还要参加新型农村合作医疗吗？
参加
不参加
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