尊敬的家长：您好！请您如实填写此问卷，向学校报告您的孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或心理异常的学生会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾。问卷中涉及个人隐私的内容，我们会尊重和维护您孩子的个人隐私与人格尊严，对相关信息资料严格保密。
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新生特异体质、特定疾病及心理异常学生信息调查表
新生特异体质、特定疾病及心理异常学生信息调查表,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,尊敬的家长：您好！请您如实填写此问卷，向学校报告您的孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或心理异常的学生会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾。问卷中涉及个人隐私的内容，我们会尊重和维护您孩子的个人隐私与人格尊严，对相关信息资料严格保密。
3.性别
男
女
5.是否为过敏体质？
是
否
6.是否存在心理异常情况？
抑郁
焦虑
多动
其他
否
7.是否患有弥漫性结缔组织病？
红斑狼疮
皮肌炎
多发性肌炎
其他
否
8.是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病？
心脏病（含手术后）
心肌病
脑血管病
肝脏病
肾脏病
肺与支气管病
内分泌病
其他
否
9.是否患有血液病
白血病
贫血
紫癜
其他
否
10.是否患有器质性精神病？
癜痫
脑外伤性精神障碍
其他
否
11.是否患有传染病？
肺结核
急慢性肝炎
其他
否
12.是否动过手术？
是
否
13.是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形？
是
否
14.是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病？
是
否
15.监护人要求是否能够参加学校体育活动？
可以参加
不可以参加（原因）
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