您好，为了我们能更好的了解口腔诊所和医务人员对社会大众的意义，我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识， 问卷采用无记名形式，请您认真阅读每一个问题并认真填写本次问卷，谢谢。
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口腔保健问卷调查
口腔保健问卷调查,调研工厂为您推荐生活服务行业问卷调查免费问卷调研模板,您好，为了我们能更好的了解口腔诊所和医务人员对社会大众的意义，我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识， 问卷采用无记名形式，请您认真阅读每一个问题并认真填写本次问卷，谢谢。
1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
4.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
5.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
6.您会定期去诊所或者医院进行口腔检查吗？
自己会定期去
偶尔会去
从未
只有难受才会去就诊
7.您知道自己有几颗龋齿吗？
知道 1颗
知道 2颗
知道3颗以上
不清楚
8.您是否有除蛀牙以外的口腔问题如牙菌斑、牙齿松动、牙龈敏感、口腔溃疡、牙周炎、牙龈出血、口腔异味、牙齿发黄等）？
有
无
9.在过去的一段时间里，由于口腔问题对您有哪些影响?
咀嚼
发音
外貌
自尊或感受
社交行为
10.您一年洗几次牙？
一年一次
一年两次
一年三次及以上
从未
11.您什么时候会去口腔诊所?
定期检查
口腔问题出现初期
口腔问题达到难以忍受的程度
从未
12.您上次看牙医距在有多久?
从没看过
2年以上
1-2年
6-12个月
6个月以内
13.您刷牙的频次？
每天一次
每天两次及以上
每周2-6次
很少/从不
14.您每次刷牙的时间是？
小于1分钟
1-2分钟
2-3分钟
3分钟及以上
15.您是否会使用牙线、牙签、漱口水等？
会 每天一次
会 每天两次及以上
每周2-6次
很少/从不
16.您在选购牙膏时会注重牙膏的哪些功能？
亮白牙齿
清新口气
牙龈敏感
含氟防龋
抗菌消炎
17.您认为口腔健康对您是否重要？
非常重要
比较重要
不重要
无所谓
不了解
18.您是否认为牙齿好坏是天生的，和自己保护关系不大？
非常重要
比较重要
不重要
无所谓
不了解
19.您是否认为相对于其他疾病(如癌症、心脏病等)，口腔疾病并不重要？
非常重要
比较重要
不重要
无所谓
不了解
20.您是否相信当地牙科医生的技术和服务？
非常信任
比较信任
不信任
无所谓
不了解
21.您是否同意“看牙就是无底洞，太费钱了”这一观点？
非常同意
比较同意
不同意
无所谓
不了解
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