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职工医疗互助保障活动调查问卷
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1.性别：
男
女
2.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.您所在的单位性质是？
机关
事业单位
国有企业
非公企业
4.最近一年，您是否有过住院或者大病的大额医疗支出?
有
无
5.您大额医疗支出费用中个人花费（包括基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自付部分以及支付范围外的个人自费部分）大约多少?
1万以内
1至3万
3万至5万
5万以上
6.您认为工会开展职工医疗互助保障活动是否有必要?
有必要
没必要
不清楚
7.如果省总工会组织开展职工医疗互助保障活动，您愿意参加吗?
愿意
不愿意
不清楚
8.您希望职工医疗互助保障活动对哪类医疗费用进行救助?
门诊（在基本医疗保险统筹基金支付范围内，对个人自付金额按一定比例救助，不包括个人自费部分）
住院（在基本医疗保险统筹基金支付范围内，对个人自付金额按一定比例救助，不包括个人自费部分）
重大疾病（确诊后一次性领取万元以上互助金）
9.职工医疗互助保障活动是公益性活动，职工按年缴费，缴费越高，保障越高，请问您能接受的费用（每年）是多少?
50元-100元
100元-150元
150元-200元
200元以上
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