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社区居民对基本药物制度的认知度及满意度调查问卷
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1.您参加的医疗保险是？
城镇职工基本医保
城镇居民基本医保
新型农村合作医疗
商业医疗保险
无
2.您对基本药物了解吗？
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
3.您对药品所了解的信息主要来自于哪里？
医生介绍
药品广告
药品说明书
专业书籍
经验
其他
4.您是否听说过基本药物制度
是
否
5.您一般选择在什么地方购买药物？
普通药店
医保定点药店
医院药房
其他
6.您在常规药店买药能买到您需要的药品吗？
都能买到
部分药物买不到需要去大医院
买不到需要的药品种类
不知道
7.您经常使用的药物是基本药物吗？
全是
部分是
都不是
不知道
8.基本药物实施后，您感觉现在的药价发生了什么变化？
认为药价还可以能承受
比实施以前高，药价太高不能接受
觉得药价很便宜
不太清楚
9.您赞同基本药物就是廉价药这个观点吗？
赞同
不赞同
不确定
10.您认为基本药物的疗效如何？
医生开的药吃完了，病就好了
医生开的药吃完了，病还没好
病都好了，医生开的药还没吃完
没有用药
11.您现在身体状况如何？
没有任何疾病
呼吸系统疾病
低血压
高血压
低血糖
糖尿病
高血脂
冠心病
脑血管疾病
肾脏病
肿瘤
骨骼系统疾病
其他
12.您选择药品时，一般关注药品哪些方面的特性？
药物疗效
药品副作用
药品价格
药品服用方便性
药品生产厂家和品牌
药品的质量
其他
13.您认为基本药物制度有哪些不足之处？
药品种类偏少
药品价格并没有明显降低
大型医院对基本药物制度实施度不足
基本药物并不能保证供应，多数只能卖更贵的同类替代药
医务人员并不热衷于推荐基本药物
其他
14.性别：
男
女
15.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
16.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
17.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
18.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
19.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
20.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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