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老年人的慢性疾病调查问卷
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1.您的性别：
男
女
2. 您的年龄：
≤60岁
60-70岁
71-80岁
81-90岁
＞90岁
3.日常生活、饮食起居是否能够自理？
是
否
4.是否享受医保政策？
是
否
5.您在饮食上比较侧重哪方面？
荤菜
素菜
荤素搭配
6.您是否知道什么是慢性病？
是
否
7.您现在是否患有一些慢性疾病？
是
否
8.您现在患有的慢性疾病为？
高血压
糖尿病
高脂血症
心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
重性精神疾病
无慢性病
其他
9.您的家族里是否有患此类疾病的？
有
没有
不太清楚
10.您是否吸烟或饮酒？
是
否
11.您大概多长时间会进行一次体检？
每周
每个月
半年
一年
无固定日期
12.生病时一般会进行怎样的处理？
去当地诊所
自愈
去县级或县级以上医院
放弃治疗
间歇性治疗
13.您对自己平时的饮食起居是否有要求？
是
否
14.您最近的生活困惑有哪些？
不敢乱吃，身体不能承受
药物的副作用很大，身体素质越来越差
不能得到有效的治疗
没有困惑
其他
15.您认为下列哪项能够预防慢性病？
戒烟限酒
适当运动
均衡合理的饮食
良好的心态
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