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1.你的性别是:
女
男
2.你目前是:
初中生
高中生
3.你的家庭所在地:
城市
县镇
乡村
4.你是否为独生子女?
是
否
5.你认为你和父母亲的亲密度是?
非常亲密
比较亲密
一般亲密
不亲密
6.你是否有过失恋的经历?(失恋的经历可包括恋爱分手、暗恋失败、表白被拒等)
没有
有1次
有2次
有3次及以上
7.如果你有过经历恋爱,你是主动分手还是被动分手?
主动分手
被动分手
单方面失恋
8.你因为什么而失恋?
性格不合
三观不一致
彼此失去兴趣
家人不同意
出现第三者
厌倦
其他
9.你是如何缓解失恋的痛苦的?
全身心投入学习当中
喝酒、暴饮暴食、睡觉
上网、玩游戏
社交、找人倾诉
投入新恋情、让感情有寄托
制定有规律的运动计划、听音乐
靠坚强的意志力一个人默默承受
逛微博等,看其他人的经历
其他
10.你或者你所认识的人失恋后有什么反应?
无法专心学习
自卑
悲伤抑郁
暴躁,迁怒他人
不相信爱情
有过轻生念头
有过轻生行为
没有影响
其他
11.你认为失恋会对哪方面影响大?
爱情观
亲情
友情
性格
学习
生活质量
没有影响
其他
12.你认为什么人最能帮助治疗失恋的创伤?
家人
同学或朋友
自己
心理医生
有过失恋经历的人
快速开启一段新恋情,靠新人来疗伤
其他
13.你是怎样看待失恋的呢?
人生的一段经历躲也躲不过去
这段过程让我成熟了
如果没有,我的人生将更加完美了
一般普通的经历罢了,挺挺就过去了
无所谓
其他
14.通过你的思考和观察,你觉得该如何正确对待失恋?
乐观的积极面对
仍然对爱情充满希望
保持理智
15.你有因为恋爱或者失恋遭到老师或家长的责备或训斥吗?
是
否
16.你支持中学生恋爱吗?
支持
反对
根据情况
无所谓
17.你认为中学是否有必要普及恋爱和性健康教育?
有必要
可有可无
不需要
不了解什么是恋爱和性健康教育