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关爱老年人健康调查问卷
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1.您的年龄段：
25岁以下
25~40岁
40~60岁
2.您的家庭背景：
农村家庭
城市家庭
3.您对家中老年人的心理健康问题关注有多少：
经常关注
偶尔关注
很少关注
从不关注
4.您家中老年人的居住情况：
老人独自生活
与老人同住
老人带着小孩居住
5.您家中老年人的身体情况怎么样：
很好，非常健康没有疾病
一般，能够控制小病
不好，很容易犯病
6.您觉得家中老人每天的生活状况怎么样：
丰富，很有意义
闲适，轻松舒适
无聊，容易感到孤独
很差，经常抑郁烦闷
不清楚
7.您家中老年人的生活作息与年轻人有何差别：
睡眠时间长，质量差
睡眠时间短，质量好
睡眠时间长，质量好
睡眠时间短，质量差
8.您家中的老年人经常遇到什么方面的困难：
经济困难
劳作劳累
身体状况糟糕
精神生活疲乏
其他
9.您家中的老年人在什么情况下容易导致情绪波动：
身体不适，病情得不到有效解决
与子女没有共同的话题，感觉被冷落
比较清闲，存在失落感
过于孤独和无聊导致胡思乱想
面对问题而没有能力解决导致出现错误
其他
10.您家的老年人在闲暇时会做些什么：
喝酒
打牌
劳作
发呆
看电视
锻炼身体
与邻居闲谈
发展自己的兴趣爱好
其他
11.随着年龄增大，您发现家中老人有哪些变化：
视觉退化、听力下降、味觉、嗅觉、皮肤觉逐渐减退
记忆力下降，思维反应迟缓
社会阅历丰富，更加稳重和智慧
难以适应和调整家庭生活，经常发牢骚
很少或不参与家庭活动，很少说话
注重经验性，观念保守，难以接受新观念
留恋往事，容易产生抑郁情绪
容易激动，为小事大发脾气，不称心
喜欢热闹，子女回家陪伴会很开心
容易起疑心，担心自己的健康状况
其他
12.您回家探望老人的频率：
住在一起
经常
偶尔
有事才回去
13.如果您没有和家里的老年人住在一起，主要原因是：
外出务工
经济条件不足
生活习惯和生活方式不同
家庭成员之间关系的相处
其他
14.如果您是老年人，您希望和自己的子女一起生活吗：
希望，给予他们力所能及的帮助
不希望，会为他们增添麻烦
无所谓
15.您对老年人的关爱方式有哪些：
定时打电话回家问候
定时汇款给父母
帮助父母做力所能及的家务
经常陪父母聊天，带他们出去玩
询问父母的身体状况，及时补给需求
其他
16.您希望社会有哪些方式去帮助老年人：
帮助老年人建立和睦的邻里关系
希望政府救济补助
给老年人提供简单的劳务工作
鼓励老年人外出游玩、旅游
希望社区给予关怀，如建立老年人活动中心
希望能提供志愿服务，如学生多与老人交流
其他
18.性别：
男
女
21.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
22.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
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