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母婴健康管理服务市场调研问卷
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1.您的角色？
患者
医护
2.您对怀孕是否感到自豪？
是
否
3.您对生孩子这件事是否感到担心或害怕？
是
否
4.您对自己目前的健康状况是否感到担忧？
是
否
5.您觉得是否需要额外的健康管理？
是
否
6.您是否会为健康管理付费？
是
否
7.您觉得我们医院的医护人员是否有资格作为您的健康管理家庭医生？
是
否
8.性别：
男
女
9.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
10.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
11.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
12.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
13.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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