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社区住户疫情筛查表
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2.性别
男
女
6.家庭成员数
独居
2人
3人
4人
5人及以上
7.您是否在1月8日后由北京来到（返回）当地？
没有
由武汉来到（返回）当地
由湖北其他市县来到（返回）当地
9.是否与北京经历人员有过密切接触
与武汉经历人员有过密切接触
与湖北经历人员有过密切接触
没有
11.是否有发热、乏力等症状
是
否
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