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社区康复调查问卷
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1.您曾经有经历过康复训练和服务吗？
从来没有
偶尔
经常
很多
2.您所在社区有开展过康复知识的宣传吗？
有
无
不清楚
3.您认为康复治疗应从什么时候开始？
越早越好
随时都可以
越晚越好
不知道
4.您认为目前人民群众对社区康复的需求程度？
很需要
需要
可有可无
不需要
5.您是通过以下哪些途径了解社区康复的？
自己调查了解
从他人口中得知
医院宣传
互联网
其他
6.您认为社区康复包括哪些内容？
社区医疗结构内进行康复训练
家庭医生上门提供康复服务
康复训练指导服务
职业康复
工（农）娱乐疗法
其他
7.您更期望从社区康复得到哪些帮助？
精神鼓励
物质支持
丰富业余生活
科学的治疗方法
病友的治疗经验分享
其他
8.您目前觉得社区康复方面存在什么问题？
价格昂贵
路途遥远
宣传/制度不完善
环境不好
疗效不好
9.您身边的人在医院做过康复治疗的都是什么病？
脑中风后遗症
劲椎病
腰椎病
肩周病
骨关节病
精神心理疾病
脑外伤
脑瘫
其他
10.您身边的人需要康复的病人如不上医院做康复治疗，在家怎么治疗？
不治疗，顺其自然
请村医或游医治疗
贴膏药
根据广告吃药
没钱治不起
其他
11.性别：
男
女
12.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
14.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
15.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
16.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
17.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
18.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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